Наявність проти плати за службу

Надпис і плата за послугу (FFS) є різні способи оплати медичних працівників. У голові лікарів виплачується встановлена ​​сума за кожного пацієнта, якого вони бачать, тоді як ФФС виплачує лікарям відповідно до того, які процедури використовуються для лікування пацієнта. Обидві системи широко використовуються в системі охорони здоров’я в США, але ЗПС протягом останнього десятиліття занепадає.

Порівняльна діаграма

Таблиця порівняння капіталу проти плати за послугу

	Надпис	Плата за обслуговування
Спосіб оплати	Фіксований платіж на душу населення періодично здійснює постачальник медичних послуг (як лікар) групою керованої допомоги (як HMO) у відповідь на медичну допомогу, яка надається особам, що зараховуються.	Фіксованих платежів немає. Постачальники виставляють рахунок за надані послуги та сплачуються за визначеними тарифами за кожну послугу.
Ризик, який бере на себе	Медичні працівники (лікарі, лікарні)	Платники (страхові компанії)
Фокус догляду / послуг	здоров'я / благополуччя призначеного населення, яке обслуговується - підтримуйте здоров'я людей	робота з призначеними пацієнтами та лікування проблем / епізодів хвороби - менше уваги на оздоровчому стані та профілактиці

Зміст: Наявність проти плати за послугу

• 1 Як працюють платіж за доплату та плату за обслуговування
  • 1.1 Системи капіталізації
  • 1.2 Системи плати за обслуговування
• 2 Застосування
• 3 Вплив на якість охорони здоров'я
  • 3.1 Система змішування Medicaid
• 4 Список літератури

Як працюють платежі за доплату та оплату послуг

Традиційною системою охорони здоров’я є система оплати послуг. Пацієнт відвідує лікаря чи медичну установу, оцінюється та лікується та оплачує зроблене. Капітація виникає як форма страхування для груп людей з метою розповсюдження впливу (ризику) охорони здоров’я, таким чином зменшуючи середню індивідуальну вартість на одного пацієнта. У США медична допомога, яка оплачується без приватного страхування, залишається, головним чином, на основі ДФС, при цьому плани медичного страхування, у тому числі створені відповідно до Закону про доступну допомогу, покладаються, головним чином, на капіталізацію.

Системи капіталізації

За системою капіталізації суб'єктам медичної допомоги (лікарям) виплачується встановлена ​​сума за кожного зарахованого, призначеного до цього лікаря або групу лікарів, незалежно від того, яка особа звертається за медичною допомогою чи ні протягом певного періоду часу. Наприклад, педіатр може виплачувати 30 доларів за кожного з 120 дітей, які перебувають під його опікою, щомісяця, навіть якщо лікар може побачити лише 35-40 з них (35-40 відвідувань) у середньому місяці. Іншими словами, лікар отримує в середньому близько 90 доларів за кожне відвідування дитини в середньому місяці.

Розмір винагороди базується на середньому очікуваному використанні медичного обслуговування цього пацієнта (більша винагорода виплачується пацієнтам з великою або складною історією хвороби). Інші фактори, що розглядаються, включають вік, расу, стать, тип роботи та географічне положення.

Система капіталізації забезпечує фінансову визначеність як постачальників (лікарів, лікарень), так і платників (страхових компаній) у аспектах надання допомоги. Постачальники беруть на себе ризик захворіти більшою кількістю пацієнтів, ніж очікувалося, і потребують допомоги. У випадку з педіатричним прикладом, якщо серед пацієнтів лікаря прогризе грип, він / вона може в цьому місяці побачити 55-60 дітей три-чотири рази, в цілому понад 200 відвідувань, за ту саму плату, в середньому близько 18 доларів за відвідування.

Системи плати за обслуговування

Як випливає з назви, платежі за ПДФ здійснюються на основі рахунків за надані послуги. У цій системі ані медичний, ані платник не мають жодної визначеності щодо медичних витрат. Ризик перевищення витрат, викликаний більшою кількістю людей, ніж очікувалося, потребують медичної допомоги, бере на себе платник (страхова компанія), а не постачальник послуг.

Продовжуючи приклад педіатра, план FFS заплатить лікареві за послуги, необхідні для лікування всіх дітей, які відвідують. Для деяких можуть знадобитися лише 1-2 тести, тоді як інші можуть потребувати декількох тестів, процедур та подальших візитів. Прогнозована вартість на одного пацієнта може змінюватись від кількох доларів до сотень і навіть тисяч доларів.

Застосування

За останнє десятиліття капіталізація стала бажаною формою надання медичних виплат за медичними та медичними планами. Medicaid використовує капітуляцію в якості своєї базової системи з 1970-х років, хоча такі аспекти плану, як лікування психічного здоров'я та стоматологічна допомога, залишалися як FFS. Великі страхові компанії відійшли від систем FFS через те, що зростаючі витрати на лабораторні тести, діагностичні процедури та ліки сильно зменшили прибуток.

Вплив на якість охорони здоров'я

Як широко висвітлено у публікаціях галузі охорони здоров'я, таких як Сучасна охорона здоров'я та Керована допомога, програми FFS розглядаються як системи "зависокої вартості", оскільки вони спонукають лікарів замовляти більшу кількість тестів та процедур. Основний стимул (для медичних працівників) у системі FFS полягає в тому, щоб створити більше способів виплати, а не зосереджуватись на тому, що пацієнту справді потрібно. Для лікарів цих систем обґрунтування полягає в тому, що вони роблять усе можливе, щоб допомогти пацієнтам і «відіграють його в безпеці» за допомогою тестів та процедур. Лікарі також вказують на судові позови за неправомірні вчинки та високі відшкодування збитків як на те, щоб переконатися, що вони зробили все можливе, щоб допомогти своїм пацієнтам. Це відомо як "захисна медицина".^{[1] [2]}

Дослідження в галузі охорони здоров'я та освіти в 2011-2012 роках показало, що заходи щодо якості життя (QLM) у пацієнтів з психічним здоров’ям були вищими під час та після лікування в системах керованого здоров’я (з рентабельністю), ніж в системах FFS. Незважаючи на те, що початкові витрати на лікування були приблизно однаковими, існувала значна різниця у спостереженні та подальшому збільшенні витрат на лікування, оскільки пацієнти, що знаходяться в системах капіталізації, відображали на 22% нижчу вартість догляду, ніж ті, що застосовуються в системах ФФС. Пацієнти в системах капіталізації повідомили, що в середньому QLM на 19% -28% вище, а лікарі-медики були на 26% більше задоволені доглядом, який вони могли б надати відповідно до керівних принципів систем керування населенням.

Однак деякі пацієнти бачать системи FFS як корисні, оскільки вони отримують більш широкий спектр медичних послуг. Але тенденція цих систем полягає в тому, щоб вимагати попереднього затвердження тестів та процедур, що створює затримки в догляді за пацієнтами. Для пацієнтів ці затримки є стресовими і створюють змагальну обстановку з їхнім медичним планом або страховиком.

Ще одна критика систем FFS полягає в тому, що вони заохочують пізніші втручання в охорону здоров'я, уникаючи або зменшуючи профілактичну допомогу на користь більших і вигідніших зусиль (для лікарів), коли здоров’я пацієнта порушується. Однак страховики приватних підприємств не зосереджені на профілактичній допомозі, оскільки ці заходи в галузі охорони здоров'я вважаються значною мірою поза сферою прямого медичного обслуговування.

Працівники охорони здоров'я піддаються критиці систем оплати праці за те, що вони зосереджуються більше на кількості медичної допомоги, тобто на переміщенні більшої кількості пацієнтів через систему, ніж на справжню якість медичної допомоги. Оскільки капіталізація сплачує встановлений збір на місяць (або триместр), пацієнтам, по суті, пропонується дешевий варіант відвідування лікарів так часто, як вони вважають за потрібне. Деякі системи капітулювання обмежують кількість відвідувань пацієнтів або медичних втручань (дзвінки в будинок чи установи), але ні медичні працівники, ні пацієнти не вважають ці обмеження справді корисними.

Системи капіталізації в організаціях охорони здоров’я та інших подібних планах охорони здоров’я часто знижують витрати через "вишкрібання" пацієнтів. Їх увага була зосереджена на виборі здорових людей і пропонуванню цим пацієнтам нижчу плату приєднатися до плану. Або якщо у пацієнта раптом виник стан, що вимагає великих витрат на медичну допомогу, план або страховик припинить покриття цієї особи (до змін, встановлених Законом про доступну допомогу).

Система змішаних Medicaid

Комбінуючи капіталізацію за основні послуги та платежі за ПФС для менш необхідних потреб у медичній допомозі, Medicaid здатний знизити операційні витрати та поглинати зростаючу кількість пацієнтів, які виросли з покоління Бебі Бумера (найбільшого періоду зростання населення в історії США). Капіталізація стимулює профілактичну медичну допомогу, включаючи послуги на дому, тоді як обмежене лікування FFS дозволяє проводити аналіз витрат та коригування між лікарями, постачальниками послуг та Medicaid.

Список літератури

• Вікіпедія: Надпис
• Вікіпедія: плата за обслуговування